Karta Zgłoszenia Uczestnika
V Młodzieżowego Przeglądu Twórczości Czesława Niemena 2014
Perzyce k. Zdun (powiat krotoszyński)

DANE OSOBOWE:

1....................................................................................
( imię i nazwisko)

2....................................................................................
(data urodzenia)

3....................................................................................
(adres i telefon, e-mail)

4. Tytuły utworów, kompozytor, autor tekstu.

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

5. Dotychczasowe osiągnięcia artystyczne:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

6.Kilka  słów o sobie do zapowiedzi przed występem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku odesłania do nagrań opublikowanych w internecie proszę o umieszczenie linku:
..................................................................................................................................................................

Prosimy o  załączenie materiałów zawierających dokonania artystyczne uczestnika konkursu. Organizatorzy nie zwracają przesłanych materiałów.
Wyrażam zgodę na bezpłatne wykorzystanie przez organizatorów Młodzieżowego Przeglądu  Twórczości CZESŁAWA NIEMENA nagrań audio, video oraz zdjęć wykonywanych podczas prób i koncertów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach kwalifikacyjnych do uczestnictwa w PRZEGLĄDZIE oraz wprowadzenia moich danych osobowych do bazy danych Organizatora PRZEGLĄDU w celu dalszej współpracy artystycznej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( DZ. U. z 2002R. NR 101, poz. 926, ze zm.)

...........................................                                                                                                    ……………………………………….
(podpis uczestnika)                                                                                    (podpis zgłaszającego)

Możliwy również kontakt telefoniczny: Tomasz Chudy: 511 870 070
                                                                   mail: zok@zduny.pl
                                                                   facebook: https://www.facebook.com/pages/M%C5%82odzie%C5%BCowy-Przegl%C4%85d-Tw%C3%B3rczo%C5%9Bci-Czes%C5%82awa-Niemena/483834658378676?ref=hl
lub wpisać w wyszukiwarkę: Młodzieżowy Przegląd Twórczości Czesława Niemena

Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych:
Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na uczestnictwo (syna, córki, podopiecznego) …………………..
w V MŁODZIEŻOWYM PRZEGLĄDZIE TWÓRCZOŚCI CZESŁAWA NIEMENA w dniu 19 listopada 2014 r. w Perzycach k. Zdun (powiat krotoszyński)

……………………………………………………………….
(Czytelny podpis i data)